環境依存文字について
2019年度 特定健康診査・がん検診 受診希望調査
※回答には、「2019年度特定健康診査受診希望調査」に同封されているはがきに記載の“はがきコード”が必要になります。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。
ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】
入力例: 由布 太郎
(全角40文字まで)
【2】
入力例: ユフ タロウ
(全角40文字まで)
【3】
※固定電話の方は、市外局番からお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
・受診希望調査回答ハガキの左部、電話番号記入欄の横に印刷しています。
(整数4桁まで)
【5】
・特定健康診査の料金や健診項目についてはA3チラシをご覧ください。
【6】
・【5】で「はい(受ける)」と答えた方のみご記入ください。
【7】
・【5】で「いいえ(受けない)」と答えた方のみご記入ください。
【8】
いずれのがん検診もご希望されない方は選択せずに【10】へお進みください。
・がん検診の料金や検診項目についてはA3チラシをご覧ください。
  ※大腸がん検診は潜血便検査、胃がん検診はバリウム検査です。

(4個まで選択可能)
ご希望のがん検診にチェックを入れてください。(複数回答可)
【9】
・【8】で大腸がん検診にチェックを入れた方のみお答えください。(必須)

【10】
(100文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 由布市役所 保険課 保険係
電話番号 097-582-1121(内線1133,1132)
大分県電子申請システム