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「ふれあい広場」申込みフォーム
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保護者の情報
【1】※
(全角20文字まで)
【2】※
(全角カナ30文字まで)
【3】※
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
迷惑メール対策をされている方は、『pref.oita.lg.jp』ドメインからのメール受信を許可する設定にして下さい。
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@
子どもの情報
【6】※
【7】※
(全角20文字まで)
【8】※
(全角カナ30文字まで)
【9】※
(全角20文字まで)
【10】※
【11】※
(1個まで選択可能)
子どもの不登校の状況（１人目）
【12】※
(全角20文字まで)
【13】※
(全角カナ30文字まで)
【14】※
(全角20文字まで)
【15】※
【16】※
(1個まで選択可能)
子どもの不登校の状況（２人目）
【17】※
(全角20文字まで)
【18】※
(全角カナ30文字まで)
【19】※
(全角20文字まで)
【20】※
【21】※
(1個まで選択可能)
子どもの不登校の状況（３人目）
【22】※
(全角20文字まで)
【23】※
(全角カナ30文字まで)
【24】※
(全角20文字まで)
【25】※
【26】※
(1個まで選択可能)
子どもの不登校の状況（４人目）
【27】※
(全角20文字まで)
【28】※
(全角カナ30文字まで)
【29】※
(全角20文字まで)
【30】※
【31】※
(1個まで選択可能)
子どもの不登校の状況（５人目）
その他
【32】
現在、相談をしている機関（支援センター、フリースクール等）があればご記載ください。

(全角200文字まで)
【33】
その他ご質問等があれば記入して下さい。

(全角200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 九重青少年の家
電話番号 0973-79-3114
メールアドレス a31515@pref.oita.lg.jp
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