環境依存文字について
◎新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金交付申請書(介護・障害福祉施設等申請用)
 今般、新型コロナウイルス感染症に対する介護・障害福祉サービス提供に関し、各介護・障害福祉施設等に勤務し利用者と接する介護・障害福祉サービス従事者や職員への慰労金の支給を実施いたします。
 
 入力の前に、以下の事項をもう一度確認してください。

1 介護・障害福祉サービス提供者であること

2 入力期日:令和2年9月30日(水)17時

3 申請限度

  ・直接雇用している職員への慰労金の申請=1回

  ・業務委託等を締結している会社に勤務している職員への慰労金の申請=1業者につき1回

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請区分の確認
【1】
医療みなしの訪問看護事業所ですか
【1】で「はい」を選んだ事業所は医療機関用の申請ページから申請してください。
【2】
今回申請する慰労金の申請区分を選択してください。

(1個まで選択可能)
申請区分の別
【3】
今回申請する派遣業者・委託業者の名称を記入してください。
 例:〇〇株式会社 ■■清掃

(200文字まで)
【4】
(1個まで選択可能)
派遣業者・委託業者との契約有無について確認
法人情報
【5】
法人名のみ記入してください。
事業所・施設名は【9】で記入します。
    

(50文字まで)
【6】
例:代表取締役 九州 太郎

(50文字まで)
事業所情報
【7】
【8】
(半角英数10文字)
【9】
 例:○○デイサービスセンター
   養護老人ホーム■■
   放課後等デイサービス事業所△△

(50文字まで)
【10】
(全角カナ200文字まで)
【11】
(50文字まで)
【12】
例:大分 花子

(50文字まで)
【13】
担当者と連絡可能な電話番号を記入してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【14】
担当者と連絡可能なメールアドレスを記入してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
同意確認
【15】
対象期間:令和2年3月3日~令和2年6月30日
(1個まで選択可能)
同意確認1ー慰労金支給対象期間の確認
【16】
(1個まで選択可能)
同意確認2-慰労金受領意思の確認
添付ファイル
【17】
※大分県のホームページに掲載している様式を使用してください。
※必ずエクセルデータでのご提出をお願いいたします。

様式『新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 申請者一覧【直接雇用者分】』

【18】
※大分県のホームページに掲載している様式を使用してください。
※必ずエクセルデータでのご提出をお願いいたします。

様式『新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金 申請者一覧【間接雇用者分】』

【19】
※大分県のホームページに掲載している様式を使用してください。
県入力欄
【20】
この項目は県が入力します。
申請者の方は入力しないでください。

(数字200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
大分県電子申請システム